Voor het behandelen van de indicatie aanvraag, hebben we de volgende gegevens nodig:
- Clientgegevens – voor wie de indicatie wordt aangevraagd
- Contactgegevens aanvrager – evt. zorgorganisatie of familie
- Medische gegevens – episodelijst én actueel medicatie overzicht – niet ouder dan 4 weken
- Brieven van specialisten / behandelaars
Vul het formulier volledig in met de juiste gegevens. Onderin het formulier kunt u de bestanden toevoegen. Als de gegevens niet compleet zijn, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
De gegevens worden verstuurd via een beveiligde verbinding en worden vertrouwelijk behandeld. Bij het invullen gaat u akkoord met onze privacyverklaring.
