Gebruik dit formulier voor nazenden van ontbrekende documenten voor een bestaande of eerder verstuurde indicatie:
- Clientgegevens – voor wie de indicatie wordt aangevraagd
- Contactgegevens aanvrager – evt. zorgorganisatie of familie
- Medische gegevens – episodelijst én actueel medicatie overzicht – niet ouder dan 4 weken
- Brieven van specialisten / behandelaars
Wil je een nieuwe indicatie aanvraag doen? Gebruik dan het formulier Indicatie aanvragen.
Vul het formulier volledig in met de juiste gegevens. Onderin het formulier kunt u de bestanden toevoegen. Als de gegevens niet compleet zijn, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.
De gegevens worden verstuurd via een beveiligde verbinding en worden vertrouwelijk behandeld. Bij het invullen gaat u akkoord met onze privacyverklaring.